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醫(yī)保局應(yīng)發(fā)揮什么功能？建議“兩履行,、五堅(jiān)持,、三支持”

　　近日由國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于改革完善仿制藥供應(yīng)保障及使用政策的意見》,，在機(jī)構(gòu)改革前的國家人社部官網(wǎng)上也有官方消息轉(zhuǎn)發(fā),，明確“圍繞仿制藥行業(yè)面臨的突出問題,，促進(jìn)仿制藥研發(fā)，提升質(zhì)量療效,，完善支持政策,，推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革,，提高藥品供應(yīng)保障能力,，降低全社會(huì)藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)，保障廣大人民群眾用藥需求,。
 
　　提及保障群眾用藥需求,，新組建的、將醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保功能相銜接,、相協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障局的作用顯然將是舉足輕重的，值此新機(jī)構(gòu)建立之際,，建議未來醫(yī)療保障局能夠發(fā)揮“兩履行,、五堅(jiān)持、三支持”之功能,。
 
　　兩項(xiàng)履行
 
　　1  履行好醫(yī)療保障的社會(huì)功能
 
　　統(tǒng)籌兼顧社會(huì)（企業(yè)）籌資,、個(gè)人負(fù)擔(dān)、政府政策支持,、醫(yī)療費(fèi)用開支,、疾病治療和健康保障的多重功能，綜合協(xié)調(diào),，花盡可能少的錢,，辦盡可能多的事，把工作重點(diǎn)放在制止不必要的浪費(fèi)上,，依法規(guī)范政策,，完善運(yùn)作機(jī)制，強(qiáng)化監(jiān)督作用,。
 
　　醫(yī)療保障遵循統(tǒng)籌公平原則,。政府為其確定的保障底線是：以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余,，提高醫(yī)保基金使用效率,，保障參保人員醫(yī)療需求,，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用。醫(yī)療保障的改革要能切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展,，這就需要規(guī)范保障的權(quán)責(zé),、提升保障的力度。
 
　　更具體而言,，一是合理確定社會(huì)籌資強(qiáng)度,，平衡好企業(yè)負(fù)擔(dān)和保障需要的關(guān)系；二是努力爭取財(cái)政補(bǔ)助,，力爭政府財(cái)政資金和相關(guān)政策的支持,；三是保值增值醫(yī)保基金,，防止流失,；四是合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)合理用藥，避免浪費(fèi),，并逐步提升醫(yī)保支付的比例,；五是履行費(fèi)用支付者職責(zé)，積極主導(dǎo)藥品價(jià)格談判及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格談判,；六是由醫(yī)療保障向健康保障過渡,，鼓勵(lì)疾病預(yù)防服務(wù)、病后康復(fù)服務(wù),，減少疾病發(fā)生,，防范病情惡化；七是逐步擴(kuò)大醫(yī)保藥品目錄,，提升保障水平,；八是維護(hù)醫(yī)保基金的合法權(quán)益,，減少流通環(huán)節(jié),，直接支付藥品貨款給藥品企業(yè)，制止少數(shù)醫(yī)院拖欠藥品貨款,。
 
　　十九大報(bào)告指出,，“要全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，建立藥品供應(yīng)保障機(jī)制,?！边@個(gè)說法把此前慣用的“破除”一詞改成了“取消”，并加上了“全面”,，新意和難度都在“全面取消”,。公開合法的以藥補(bǔ)醫(yī)，一是藥品的15%加成,，二是利用拖欠藥款來為醫(yī)院籌集和墊付流動(dòng)資金,。前者雖已取消，但由于相應(yīng)增加了醫(yī)事費(fèi)用,，對(duì)醫(yī)?；鹩绊懖淮蟆，F(xiàn)在的以藥補(bǔ)醫(yī)或者說以醫(yī)保補(bǔ)醫(yī)院,，主要就是后者,，建議也應(yīng)及時(shí)“全面取消”。
 
　　2  履行好醫(yī)療費(fèi)用支付者的主體功能
 
　　國家已明確：將針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),，推進(jìn)按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi),、按項(xiàng)目付費(fèi)等多種付費(fèi)方式,；強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管,，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,；實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變,，從單純管制向監(jiān)督,、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變,。
 
　　根據(jù)社會(huì)保障的基本原理,，醫(yī)療保障和病人一起，共同支付病人治療疾病的費(fèi)用,。但由于醫(yī)療信息的不對(duì)稱性和支付的不集中性,，單個(gè)病人無法就藥品和醫(yī)療服務(wù)談?wù)搩r(jià)格，所以,，同樣也是費(fèi)用支付者的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，就推理代行了病人的談價(jià)權(quán)利，成為費(fèi)用支付者的全權(quán)代表,，要與藥品企業(yè)談藥品價(jià)格,，與醫(yī)院談醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
 
　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用支付者,，一是要與政府合作,，參與確定醫(yī)療費(fèi)用的價(jià)格，處理好政府支持,、醫(yī)保費(fèi)用開支,、醫(yī)生高素質(zhì)勞動(dòng)合理報(bào)酬之間的相互關(guān)系，避免治療不足和治療過度,。二是要與藥品企業(yè)合作,，參與確定藥品的價(jià)格，處理好醫(yī)藥企業(yè)成本,、病人負(fù)擔(dān)和醫(yī)保支付的相互關(guān)系,，避免過度檢查、過度用藥,、過度治療和藥價(jià)虛高,、藥價(jià)虛低，降低醫(yī)療總費(fèi)用,。尤其要避免因藥價(jià)虛低而導(dǎo)致適用藥品的臨床短缺,。對(duì)病人來說，買不到藥更甚于買不起藥,。對(duì)醫(yī)保來說,，有效低價(jià)的藥品短缺，意味著同類高價(jià)藥入市替代，必將增加醫(yī)保和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。三是要合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)保和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)比例,，并分期、分病種,、分治療手段逐步降低病人的支付比例,，直至為零）。
 
　　醫(yī)療保障以病人的健康保障為終極目標(biāo),，所以,，不應(yīng)認(rèn)同藥品采購中的唯低價(jià)是取，應(yīng)考慮藥品單品價(jià)格與疾病治愈消耗總量的比較,，考慮藥品的治愈費(fèi)用消耗與愈后健康水平的比較,。而最佳的藥品采購和談判定價(jià)主體，應(yīng)該是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療費(fèi)用支付者聯(lián)合醫(yī)院作為藥品使用選擇者成為藥品采購主體（這一點(diǎn)筆者在此前文章中已有詮釋,，這里不再贅述）,。
 
　　五個(gè)堅(jiān)持
 
　　1  堅(jiān)持大規(guī)模藥品集中采購（特別是省級(jí)）
 
　　無論是按病種或按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi),、按人頭付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi),，只要醫(yī)藥沒分開,，醫(yī)院采購藥品就不可避免。從經(jīng)濟(jì)規(guī)律角度,，集中采購的極大量換取了藥品采購的極低價(jià),，還避免了一家藥企對(duì)無數(shù)家醫(yī)院、一家醫(yī)院對(duì)無數(shù)家藥企的不合理狀況,。采購規(guī)模的提升,，同步提升生產(chǎn)規(guī)模、配送規(guī)模,，幫助賣方壓縮生產(chǎn)成本,、流通成本、配送成本,，從而推動(dòng)降低整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療保障總費(fèi)用,。在大規(guī)模采購中，政府部門使用好行政權(quán)力,，制定好公正公平的游戲規(guī)則,，監(jiān)督各市場(chǎng)主體遵照?qǐng)?zhí)行，做好權(quán)威性的裁判員,。
 
　　2  堅(jiān)持招投標(biāo)作為藥品集采的基本方式,，但不“唯低價(jià)是取”
 
　　國家為藥品招投標(biāo)設(shè)置的原則是“質(zhì)量優(yōu)先,、價(jià)格合理、性價(jià)比適宜”,，實(shí)際中那些“唯低價(jià)是取”的做法片面利用了競投降價(jià)的機(jī)制特性,，漠視質(zhì)量、療效,、信譽(yù)，使得低價(jià)“合格”品充斥市場(chǎng),。建議今后醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在集中采購藥品時(shí),，在嚴(yán)格守法的前提下，繼續(xù)采用公開招投標(biāo)的方式,。
 
　　3  堅(jiān)持對(duì)獨(dú)家產(chǎn)品談判定價(jià),，以量換價(jià)
 
　　招投標(biāo)采購藥品可以降價(jià)的邏輯前提是供大于求，有多家產(chǎn)品參與競爭,。只要有足夠多的競爭對(duì)手,，招投標(biāo)降價(jià)是必然的。但是,，對(duì)競爭對(duì)手少甚至沒有的獨(dú)家藥,、專利藥、進(jìn)口藥,、原研藥,，招投標(biāo)不可能產(chǎn)生降價(jià)作用。這時(shí),，應(yīng)“一品一議”,，參考產(chǎn)品的合理成本和國內(nèi)外市場(chǎng)的實(shí)際售價(jià)談判定價(jià)。同時(shí),，招標(biāo)方可以集中本地區(qū)的采購量,，以較大量換取較低價(jià)。
 
　　4  堅(jiān)持對(duì)短缺產(chǎn)品談判定價(jià),，定點(diǎn)生產(chǎn)
 
　　當(dāng)前中國的藥品短缺是不應(yīng)該存在的,。因?yàn)楫a(chǎn)能有富余、治病有需求,、技術(shù)有保證,、市場(chǎng)有業(yè)績，但依然出現(xiàn)了市場(chǎng)短缺,，這是因?yàn)楦偁庍^度,。我們發(fā)現(xiàn)，競爭過度的基本是多家生產(chǎn),、經(jīng)過多輪競爭的藥,，價(jià)格已經(jīng)虛低,。長期價(jià)格虛低，甚至被壓到成本之下,，企業(yè)失去了維持簡單再生產(chǎn)的能力,，必然導(dǎo)致短缺甚至消失。
 
　　所以,，對(duì)價(jià)格虛低的藥品應(yīng)當(dāng)通過談判允許保留適當(dāng)?shù)睦麧?，避免因價(jià)格過低造成短缺，而把市場(chǎng)讓給了同類高價(jià)藥,，從而避免醫(yī)保支付在藥價(jià)大幅下降后支出反而增加的現(xiàn)象,。
 
　　國家已明確對(duì)短缺藥品采取掛網(wǎng)采購及定點(diǎn)生產(chǎn)，能否順利實(shí)施的關(guān)鍵,，在于價(jià)格形成機(jī)制,。對(duì)此類藥品，也要通過同類比較,、以量換價(jià),、質(zhì)提價(jià)升、動(dòng)態(tài)調(diào)整等方法,，科學(xué)確定采購價(jià),。
 
　　5  堅(jiān)持一切依法辦事
 
　　如果今后繼續(xù)采用集中采購的方式，對(duì)招投標(biāo)和談判議價(jià)兩個(gè)主要方式,，必須完全依法,，遵照國務(wù)院關(guān)于清理“排除限制競爭政策”的文件精神，并公開接受社會(huì)監(jiān)督,。也就是說,，招投標(biāo)必須遵守《招標(biāo)投標(biāo)法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——設(shè)置藥品投標(biāo)企業(yè)必須事先降價(jià)的準(zhǔn)入限制,；藥品中標(biāo)“唯低價(jià)是取”,；藥品采購價(jià)格不與采購數(shù)量掛鉤；藥品中標(biāo)價(jià)被“二次議價(jià)”推翻,；行政指定藥品配送商,；藥品貨款支付被超期限拖延；招投標(biāo)中藥價(jià)被壓到成本之下,；藥品采購中返點(diǎn)返利的標(biāo)準(zhǔn)化,、公開化、合法化,；藥品回扣賄賂現(xiàn)象抬頭等,。
 
　　而談判議價(jià)必須遵守《合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，并注意防止以下情況的發(fā)生——只談虛高,、不談虛低,；以招投標(biāo)中標(biāo)價(jià)為談判前提,；價(jià)格談判以小量促低價(jià)，不遵循“量大價(jià)低,、以量定（換）價(jià)”的原則,；價(jià)格談判確定了量卻不能落實(shí)。
 
　　三大支持
 
　　1  支持第三方作為采購（招標(biāo)）平臺(tái)
 
　　國辦〔2017〕13號(hào)文件明確：“允許公立醫(yī)院在省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)（省級(jí)公共資源交易平臺(tái)）上聯(lián)合帶量,、帶預(yù)算采購,。”這應(yīng)視作國務(wù)院對(duì)現(xiàn)行省級(jí)藥品集中采購的改革要求,。一是明確了公立醫(yī)院是采購主體,；二是認(rèn)可了省級(jí)藥品集中采購平臺(tái)在藥品集中采購中所起的作用；三是醫(yī)院可以直接在這個(gè)平臺(tái)上采購,，不必另覓采購平臺(tái),；四是允許醫(yī)院聯(lián)合采購,，即醫(yī)聯(lián)體（法人聯(lián)合體）采購,；五是醫(yī)院要帶量、帶預(yù)算采購,，不允許簽訂不帶量的采購合同,，不允許沒有預(yù)算的“空手套白狼”。那么,，現(xiàn)在各省普遍建立的“藥品集中采購中心”可以改造成為一個(gè)為藥品集中采購服務(wù)的平臺(tái),，不再是采購主體兼采購平臺(tái)。
 
　　在筆者看來,，藥品采購中采購平臺(tái)與采購主體的關(guān)系,，相當(dāng)于股票交易中的證券交易所與股份公司。前者是一個(gè)非營利性,、為交易主體服務(wù)的平臺(tái),，后者才是平臺(tái)上依法活動(dòng)、完成藥品采購（股票交易）的主體,。后者不能承辦前者,。從市場(chǎng)公平的角度看，建議藥品采購平臺(tái)要么納入現(xiàn)有的公共資源交易平臺(tái)（一般由財(cái)政部門主管）,，要么另由與交易主體沒有行政隸屬關(guān)系和利益關(guān)系的政府相關(guān)部門主辦,。
 
　　2  支持DTP方式使用特殊藥品
 
　　DTP方式如果能夠得到醫(yī)保的支持，醫(yī)保直接介入藥品的選擇（治療效果,、性價(jià)比,、適應(yīng)性等綜合最佳），直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付醫(yī)保費(fèi)用,，可以提升醫(yī)保的健康保障力度,，降低醫(yī)保費(fèi)用總支出,。
 
　　3  支持加強(qiáng)社會(huì)基層的醫(yī)療保障功能
 
　　首先，要增加和規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)藥店,，寬進(jìn)嚴(yán)管,，鼓勵(lì)自律。近年來,，國家改醫(yī)保定點(diǎn)審批制為協(xié)議制,，很多地方取消了醫(yī)保定點(diǎn)藥店的距離限制、經(jīng)營范圍限制等一些不合理限制,，擴(kuò)大了供給,。期望下一步能公開醫(yī)保相關(guān)政策，接受社會(huì)監(jiān)督,，并嚴(yán)格對(duì)違法違規(guī)的懲處,。
 
　　公布醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)和定點(diǎn)規(guī)則。符合標(biāo)準(zhǔn)的藥店經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審查合格,，就可以簽訂醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議（包含規(guī)則）,。定點(diǎn)以后，如果藥店和醫(yī)保機(jī)構(gòu)任一方違反定點(diǎn)規(guī)則,，應(yīng)當(dāng)按照定點(diǎn)規(guī)則處理,。簽約雙方對(duì)定點(diǎn)確定和定點(diǎn)違約處理意見不一的，可以申請(qǐng)政府部門裁定,。
 
　　統(tǒng)一和公開醫(yī)保支付政策,。醫(yī)保支付政策對(duì)醫(yī)院售藥和藥店售藥不應(yīng)有區(qū)別。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置,，支持分級(jí)診療,，鼓勵(lì)病人到基層醫(yī)院看病，到藥店購藥,，建議對(duì)醫(yī)保藥品的報(bào)銷范圍,、報(bào)銷比例、報(bào)銷手續(xù),、報(bào)銷經(jīng)費(fèi)來源（當(dāng)年經(jīng)費(fèi)和上年積存經(jīng)費(fèi)）,，藥店至少應(yīng)當(dāng)和最基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一致。為體現(xiàn)醫(yī)藥分開,，鼓勵(lì)病人到藥店買藥,，如果對(duì)藥店更為優(yōu)惠傾斜，也說得通,。
 
　　嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)保資金的違法行為,。對(duì)被查獲的違法行為給予停止乃至取消執(zhí)行定點(diǎn)協(xié)議的懲處。同時(shí)鼓勵(lì)企業(yè)自律,，對(duì)醫(yī)保部門沒有發(fā)現(xiàn)而企業(yè)自己發(fā)現(xiàn),、糾正,、報(bào)告并自己處理責(zé)任人的情況，可以免于處罰,。
 
　　其次,，可支持零售藥店承辦衛(wèi)生服務(wù)中心。現(xiàn)在,，國務(wù)院文件已經(jīng)要求醫(yī)院首先是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)停建和剝離門診藥房,。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部藥房使用率不高,，功能還不如藥店,，建設(shè)投入和運(yùn)轉(zhuǎn)成本卻很高。零售藥店完全可以承擔(dān)藥房功能,，甚至和街道社區(qū)聯(lián)合承辦衛(wèi)生服務(wù)中心,。
 
　　零售藥店接手，一方面可以配備醫(yī)師,、藥師,、營養(yǎng)師、美容師,、健康管理師,，建立和大醫(yī)院,、專業(yè)醫(yī)院的業(yè)務(wù)聯(lián)絡(luò),，增強(qiáng)自身的服務(wù)能力；另一方面,，可以對(duì)本轄區(qū)人員建立健康管理檔案,，提供有針對(duì)性的醫(yī)藥服務(wù)和普遍性的健康服務(wù)，將醫(yī)療保障落實(shí)到每一個(gè)家庭,。
 
　　再次,，支持醫(yī)保定點(diǎn)藥店以社會(huì)需要為導(dǎo)向發(fā)展多種經(jīng)營。取消一些地方不允許醫(yī)保定點(diǎn)藥店經(jīng)營非藥品的不合法限制,。擔(dān)心藥店以非藥品來支付醫(yī)保資金是因噎廢食的做法,，只要嚴(yán)厲打擊侵犯醫(yī)保資金的行為落到實(shí)處，就不必?fù)?dān)心藥店經(jīng)營非藥品,。
 
　　零售藥店在受到醫(yī)院零差率沖擊和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院藥店趨同的狀況下,，經(jīng)營藥品的利潤越來越薄甚至虧損，發(fā)展以大健康為終極目標(biāo)的多種經(jīng)營,，配合消費(fèi)者的自我藥療,、自我保健、自我康復(fù),，建立一站式健康服務(wù),，已成為零售藥店維持生存的重要手段,，符合醫(yī)療保障將以疾病預(yù)防和健康保障為主的改革方向。