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國務(wù)院發(fā)文,！醫(yī)院藥品“二次議價”大放開

      自2月9日國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號）文件之后,，賽柏藍(lán)第一時間轉(zhuǎn)發(fā)的文件內(nèi)容、官方權(quán)威解讀,、專家點(diǎn)評等內(nèi)容受到行業(yè)高度關(guān)注,，這幾天民間的各類解讀分析更是刷屏，各種信息滿天飛,，成為業(yè)界全民討論的熱點(diǎn),，但還是有很多對醫(yī)藥企業(yè)影響非常巨大的關(guān)鍵信息，似乎被業(yè)界忽略,，沒能引起足夠的關(guān)注,，今天賽柏藍(lán)挑出一條與大家交流。

　　▍藥改新政松綁管制：“二次議價”禁令大放開

　　在“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件,，第九條明確提出：“完善藥品采購機(jī)制,。在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)，允許公立醫(yī)院在省級藥品集中采購平臺（省級公共資源交易平臺）上聯(lián)合帶量,、帶預(yù)算采購,。”

　　參與過該政策制定過程的專家向賽柏藍(lán)表示,，文件的這一改革內(nèi)容是一個大突破,，等于過去多年以來，在國家政策文件層面“禁止醫(yī)院采購藥品二次議價”的“禁令”大放開,，允許醫(yī)院聯(lián)合帶量,、帶預(yù)算采購，相當(dāng)于賦予了各地醫(yī)院可以名正言順進(jìn)行藥品采購自主議價,，即通常所稱的“二次議價”的合法權(quán)利,。

　　與此同時，在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū),，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主議價采購的改革,，這也印證了在上月國務(wù)院醫(yī)改辦召開的由全國各省醫(yī)改負(fù)責(zé)人出席的“全國醫(yī)改研討班”上相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的講話精神,。

　　該專家進(jìn)一步向賽柏藍(lán)表示,，該政策是國是符合中央精神以及相關(guān)改革原則的（特別是醫(yī)保方面的改革），使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用,，是中央要求推進(jìn)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的重大原則,。

　　在價格改革方面,，國家在2015年下發(fā)了級別最高的改革文件，即“中發(fā)[2015]28號”文件《中共中央國務(wù)院關(guān)于推進(jìn)價格機(jī)制改革的若干意見》中明確提出：價格機(jī)制是市場機(jī)制的核心,，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關(guān)鍵,。在該文件的第二章第七條中針對藥品價格明確提出“進(jìn)一步完善藥品采購機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)作用,，藥品實(shí)際交易價格主要由市場競爭形成?！憋@然,，逐步放開醫(yī)院自主議價（即通常所稱的“二次議價”），是符合中央的改革精神的,，是大勢所趨,，只是，在改革轉(zhuǎn)型的過渡階段,，廣大醫(yī)藥企業(yè)需要作好迎接的各項(xiàng)準(zhǔn)備,，否則市場管控會非常被動。

　　賽柏藍(lán)注意到,，醫(yī)院采購藥品“二次議價”的提法首次出現(xiàn)在官方正式的文件中是2010年7月,，當(dāng)時國家衛(wèi)生部發(fā)布的“衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)[2010]64號”文件《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購工作規(guī)范的通知》，該文件第三十六條要求,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購銷藥品,，不得進(jìn)行“二次議價”。嚴(yán)格對藥品采購發(fā)票進(jìn)行審核,，防止標(biāo)外采購,、違價采購或從非規(guī)定渠道采購藥品。

　　這一“禁令”成為多年以來醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品供應(yīng)商合作中,，醫(yī)院不能夠隨意進(jìn)行價格談判或者說叫壓低價格（低于省級招標(biāo)采購平臺中標(biāo)價）的重要政策依據(jù),。

　　有關(guān)藥品招標(biāo)采購的大文件，在2015年國務(wù)院發(fā)布的“國辦發(fā)〔2015〕7號”文件,，即《國務(wù)院辦公廳關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》,，以及隨后“國衛(wèi)藥政發(fā)〔2015〕70號”文件即《國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》出臺，雖然沒有在文件中對是否“禁止醫(yī)院二次議價”進(jìn)行明確,，但在10月份國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于公立醫(yī)院醫(yī)藥集中采購工作中幾個問題的補(bǔ)充通知》,，在該通知中明確要求，杜絕糾正醫(yī)院違規(guī)網(wǎng)下采購和以各種名目要求企業(yè)返點(diǎn),、返款,、建立“賬外賬”等形式的二次議價，對違規(guī)醫(yī)院及其主要負(fù)責(zé)人要建立約談、問責(zé)制度,，視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評,、責(zé)令其限期改正、降級撤職等處理,。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，這算是國家文件中，對禁止醫(yī)院采購藥品“二次議價”最嚴(yán)厲,、最明確的要求,。

　　過去多年以來，雖然在國家層面的文件中有關(guān)禁止醫(yī)院二次議價的要求非常明確,，似乎給了藥企一個“定心丸”,，但在各地醫(yī)院采購藥品的實(shí)際操作層面，不少醫(yī)院在藥品采購中擅自進(jìn)行“二次議價”也大量存在,，由于在國家政策層面是不允許的（沒有放開）,，所以進(jìn)行的有些“偷偷摸摸”，不敢太明目張膽,，但隨著“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的出臺,，賦予了醫(yī)院藥品采購“二次議價”的合法權(quán)利，毫無疑問,，全國各地醫(yī)院“二次議價”的積極性將“高漲”,，藥企如何迎接，需要做好準(zhǔn)備了,。

　　▍醫(yī)保支付改革落地：“二次議價”大面積推開

　　當(dāng)然,，文件說的是“在全面推行醫(yī)保支付方式改革或已制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的地區(qū)”，那就需要看看文件對醫(yī)保改革提出的要求,，以及醫(yī)保改革即將出臺的文件是怎么樣的了,。

　　 “國辦發(fā)〔2017〕13號”文件的第十六條要求，強(qiáng)化醫(yī)保規(guī)范行為和控制費(fèi)用的作用,。加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，大力推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,，全面推行以按病種付費(fèi)為主,，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型付費(fèi)方式,，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn),，將藥品耗材、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為,、降低運(yùn)行成本,。

　　至于醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，賽柏藍(lán)在此暫不作分析（但影響非常重大）,，僅僅對文件提出的“合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品耗材,、檢查化驗(yàn)等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為、降低運(yùn)行成本”說幾句,，關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的制定及實(shí)施,，某種程度上說，仍然建立在以現(xiàn)有付費(fèi)機(jī)制（按項(xiàng)目付費(fèi)）的基礎(chǔ)上的一個政策安排,。

　　關(guān)于醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)的政策《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》國家人社部早已起草完畢,，只待擇機(jī)公布，媒體披露的信息已經(jīng)很多了,。

　　根據(jù)媒體披露,，文件中關(guān)于支付標(biāo)準(zhǔn)的使用，分成三種情況：

　　一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價格等于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用；

　　二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品實(shí)際銷售的價格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的,，醫(yī)?；鹨灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)支付費(fèi)用，參保人員以實(shí)際銷售價格為基礎(chǔ)支付費(fèi)用,；

　　三是按藥品通用名制定支付標(biāo)準(zhǔn)的情況下,，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員出售藥品的價格高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)?；鹑砸灾Ц稑?biāo)準(zhǔn)為基準(zhǔn)支付費(fèi)用,，在臨床必需、患者知情同意的前提下,，參保人員以實(shí)際銷售價格為基準(zhǔn),，按照醫(yī)保規(guī)定的個人分擔(dān)比例支付費(fèi)用。

　　假定某個藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)為100元（假設(shè)中標(biāo)價也是這個數(shù)）,、醫(yī)?；饒?bào)銷支付80%、參保人員個人自付20%為例,，第一種情況就不說了,，在第二種情況下，如果醫(yī)院議價后藥品實(shí)際采購價格為80元,，則醫(yī)?；鹑灾Ц?0元,，參保人員支付16元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到96元,，可以盈余16元,；在第三種情況下，如果藥企以優(yōu)質(zhì)優(yōu)價單獨(dú)定價為名,，堅(jiān)決不降價,，醫(yī)院采購藥品實(shí)際價格為150元，則醫(yī)?；鹑匀恢恢Ц?0元,，參保人員支付30元，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際收到110元,，醫(yī)院需要虧空40元,。

　　各位醫(yī)藥企業(yè)注意了，通過以上分析,，大家應(yīng)該清楚了,，若醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定實(shí)施、醫(yī)院二次議價全面放開,，在這種情況下,，醫(yī)院每議價每砍下一塊錢，幾乎就是一塊錢的凈利潤（當(dāng)然按照醫(yī)保支付比例核算）,，在這種利益驅(qū)動下,，醫(yī)院二次議價的動力會怎么樣呢？

　　如果醫(yī)院蠻橫議價砍價,，作為藥企,，是降還是不降呢？據(jù)了解,，目前在某些地方,，已經(jīng)出現(xiàn)，如果不返利醫(yī)院就不回款,，或者醫(yī)院直接按照開票價匯款90%甚至更低,，其他不管了。

　　問題是,，當(dāng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)政策出臺,，全國各地逐步實(shí)施之后，醫(yī)院大面積開始二次議價,，藥企應(yīng)該怎么辦,？是直接降低開票價，還是通過返利形式變相降低價格（像應(yīng)對三明那樣）,？如果采取返利的形式降低價格,，那么返利部分票據(jù)如何處理（帳做不平,，除非醫(yī)院給開票）？若為了避免賬務(wù)處理的麻煩,，直接采取降價開票（符合國家政策）,。

　　那么問題來了：根據(jù)國家人社部等部委即將發(fā)布的《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》的規(guī)定，醫(yī)保藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)藥品實(shí)際市場交易價格,、數(shù)量等因素制定,，也可以探索引入同類藥品價格比較、其他地區(qū)價格參考,、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價等因素和辦法,，通過加權(quán)平均,、中位數(shù)或者分位數(shù)等方式計(jì)算相應(yīng)品規(guī)的平均價格,，并以此為基礎(chǔ)確定支付標(biāo)準(zhǔn)。采取返利形式讓利給可以合法“二次議價”的醫(yī)院,，企業(yè)賬務(wù)難以處理,，采取直接降價開票的形式讓利給醫(yī)院，卻面臨著被“降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”的風(fēng)險(xiǎn),。

　　藥企難辦呀,，請問各位藥企的高管，特別是主管營銷的老總們,，你們想好了嗎,？看來，醫(yī)藥企業(yè)原來的營銷規(guī)則可能真的快行不通了,！