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北京醫(yī)保基金正進行監(jiān)管立法 嚴格醫(yī)保支付管理

 醫(yī)?；鸬氖褂门c管理因“沈陽騙?！睙狳c事件被頻頻關(guān)注,。1月13日，在市人大代表詢問,、政協(xié)委員咨詢活動現(xiàn)場上,，北京市醫(yī)保局黨組書記于學強表示，北京市醫(yī)?；鸨O(jiān)管立法正在進行中,，目前處于前期調(diào)研階段，但因情況復雜,，年內(nèi)難以完成,。北京市醫(yī)保局下一步將通過嚴格醫(yī)保支付管理、推進險種互補等多舉措共同規(guī)范醫(yī)?；鸨O(jiān)管,。
 
　　醫(yī)保基金立法正在進行
 
　　2018年11月剛剛成立的北京市醫(yī)保局已將醫(yī)?；鹆⒎ㄌ嵘狭巳粘?。對于法規(guī)的具體時間表，于學強表示,，北京市醫(yī)保局作為新成立的部門工作內(nèi)容和職能都尚待清晰,，而醫(yī)保自身的報銷標準也需要非常復雜的論證，因此2019年內(nèi)難以完成,。
 
　　于學強進一步解釋稱：“目前北京市使用的醫(yī)保報銷收費標準都比較老,，甚至有許多項目并沒有體現(xiàn)出來,，隨著醫(yī)耗改革的不斷推進，有很多醫(yī)療項目價格也在變化,，而我們也會繼續(xù)調(diào)整封頂線,，因此價格與報銷的情況還會有更多調(diào)整?！?/span>
 
　　目前我國的醫(yī)保監(jiān)管領(lǐng)域主要依據(jù)國家層面的法律法規(guī),，主要包括《社會保險法》、《行政處罰法》,、《刑法》等,。日前，全國人大常委會出臺了立法解釋,，明確騙取醫(yī)?；饘儆谛谭ㄒ?guī)定的詐騙公私財物的行為，將欺詐騙保行為納入刑法規(guī)制范圍,。然而對于執(zhí)法主體,、執(zhí)法范圍、執(zhí)法程序等內(nèi)容尚未明確,。
 
　　嚴格醫(yī)保支付管理
 
　　此外,，醫(yī)保支付的嚴格管理是保障醫(yī)保基金安全的另一法門,。日前國家醫(yī)保局發(fā)布的《關(guān)于申報按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點的通知》,，明確將加快推進按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費國家試點，而北京作為國家試點的重點區(qū)域,，DRGs的推進情況一直備受關(guān)注,。
 
　　于學強介紹稱，按病種付費目前正在北京模擬運行,，這種付費方式對于醫(yī)療價格與醫(yī)療成本都會產(chǎn)生影響,，為保證醫(yī)療體系整體地平穩(wěn)過渡,，北京利用按病種付費與其他付費結(jié)合的方式,，逐漸對價格進行落地，以期覆蓋更多病種,。此外,，還可以通過深入開展總額預算付費管理、按人頭付費,、按病種付費等多種付費方式相結(jié)合的復合型付費制度改革,。
 
　　北京日前開啟的醫(yī)耗聯(lián)動改革也拉開了規(guī)范醫(yī)療付費行為的新一輪大幕。北京市衛(wèi)健委表示,，醫(yī)耗聯(lián)動改革將對1600余項醫(yī)療項目價格進行調(diào)整,，提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格,，取消此前不合理的加成費用。
 
　　于學強透露,，1600余項醫(yī)療項目價格調(diào)整將在今年中旬實施,，之后將啟動第二輪價格改革，預計在此基礎(chǔ)上再調(diào)整500項醫(yī)療項目價格,。通過完善多元復合式醫(yī)保支付方式,，推進醫(yī)療服務(wù)和支付方式規(guī)范化、精細化管理,，不僅可以實現(xiàn)醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,，還可以引導醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長,。
 
　　險種互補提高共濟能力
 
　　于學強還表示,，基本醫(yī)療保險和社會保險合并試點的推進也有助于增強醫(yī)保基金的支付能力,，降低管理成本,，規(guī)范醫(yī)保體系。
 
　　以生育險和大病醫(yī)療保險為例,，于學強解釋,，生育險和大病醫(yī)療保險二者具有互補的屬性，當生育率高,、生育險使用較為頻繁時,，就意味著人口多處于生育年齡段，此時使用大病醫(yī)療保險的人口比例會較低,，此時不同險種之間的合并互補無疑可以提供醫(yī)保的共濟能力,。
 
　　日前，國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施試點方案》,，方案要求,，職工生育期間的生育保險待遇不變。各地要確保參保人員相關(guān)待遇不降低,、基金收支平衡,。生育保險經(jīng)辦管理統(tǒng)一由職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責。