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帶量采購試點(diǎn)落地 針對問題需加快配套政策出臺

 “有患者一直用的是進(jìn)口藥,，要給他換國產(chǎn)的藥他一下子并不愿意接受,?！?/span>
 
　　帶量采購在“4+7”城市的實(shí)施方案落地，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)洗牌已成定局,。
 
　　針對“看病貴”,、“藥價貴”問題，國家推出了一整套“組合拳”,，組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)（即帶量采購）是其中一記重拳,。作為配套文件，《國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)方案》近日印發(fā),，11個城市已開展試點(diǎn)工作,。
 
　　藥企之外，醫(yī)院,、醫(yī)生,、患者對這一重大舉措的反應(yīng)，也是方案結(jié)果執(zhí)行和政策落地的關(guān)鍵,。
 
　　從降低虛高藥品價格入手,，以期解決醫(yī)生用藥,、醫(yī)保控費(fèi)等一攬子醫(yī)改問題,，可謂是“帶量采購”的終極目標(biāo),。而早在這盤“大棋”落定之前，上海于2014年1月便啟動了帶量采購的工作,，首批中標(biāo)3個品種4個品規(guī),。時隔4年，上海經(jīng)驗以“4+7”的模式在全國實(shí)施,，且在各城市的鋪展中漸成定局,。
 
　　不過，第一財經(jīng)記者從同濟(jì)大學(xué)附屬天佑醫(yī)院（下稱“天佑醫(yī)院”）獲悉,，由浙江京新藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片這一降血脂藥已斷貨長達(dá)3個月之久,。
 
　　該藥名列上海第三批采購的26個品規(guī)藥品名單，且2個品規(guī)的采購總量為3100萬片,，居第二,。量居第一、第三的分別是格列美脲片（治療糖尿?。?700萬片,，和富馬酸比索洛爾片（治療高血壓）2560萬片。
 
　　近日,，由浙江京新生產(chǎn)的瑞舒伐他汀鈣片已經(jīng)補(bǔ)貨到位,。
 
　　這一偶發(fā)情況，讓人不禁思考,，藥物斷供是否影響患者治療,？醫(yī)生會選擇怎樣的藥物進(jìn)行替代？醫(yī)院現(xiàn)有的體系能否承載并完成帶量采購的任務(wù),？記者帶著這一系列的疑問,，對上海各級醫(yī)院、相關(guān)患者與藥企進(jìn)行了一次深入調(diào)查,。
 
　　1,、各級醫(yī)院有不同做法
 
　　帶量采購的藥品如何從醫(yī)院端到達(dá)患者手中？由于職能定位不同,，各級醫(yī)院的做法也不同,。
 
　　作為大型三級甲等醫(yī)院，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院宣傳科主任陳勤奮告訴第一財經(jīng)記者,，公立醫(yī)院是非營利機(jī)構(gòu),，會嚴(yán)格執(zhí)行上級部門發(fā)布的帶量采購的任務(wù)；藥品采購會上陽光采購網(wǎng),，藥品使用則由醫(yī)生根據(jù)診療指南來開具,，所用劑量均有明確規(guī)定,，以滿足患者看病需求；而患者如果僅是配藥的話,，就需要前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,。
 
　　記者隨后在長寧區(qū)江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，上海帶量采購政策實(shí)施以來,，目前該中心涉及藥物共17種,，且整體用量平穩(wěn)?！案鶕?jù)區(qū)衛(wèi)生部門的規(guī)定,，我們會根據(jù)本月的藥物使用量來估算下個月的采購量，同時,，優(yōu)先保證帶量采購藥物的品規(guī)，將其放上藥柜待用,?！痹撝行乃幮悼曝?fù)責(zé)人告訴記者。
 
　　 “用藥仍需根據(jù)患者情況,，帶量采購的實(shí)施沒辦法去強(qiáng)制,，而應(yīng)該是一種導(dǎo)向?！苯K街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心黨支部書記叢遠(yuǎn)征對第一財經(jīng)記者表示,，“就比如有居民來開抗生素的藥，他對一些抗生素較敏感,，對自身健康狀況也更了解,，在用藥方面也就會有強(qiáng)烈要求?！?/span>
 
　　叢遠(yuǎn)征還說,，“帶量采購的藥物基本能滿足供應(yīng)，但某些便宜且老百姓有大量需求的藥如金霉素眼藥膏,、六神丸等卻經(jīng)常會斷貨,；我中心與就近的三家醫(yī)院進(jìn)行聯(lián)動，同時在藥房也設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的開藥點(diǎn),，多方面滿足居民的藥物需求,。”
 
　　 “社區(qū)醫(yī)院的職能定位更多的是滿足藥物供給,，而二三級醫(yī)院更多地承擔(dān)了疑難病情的診斷工作,。”上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院普外科主任醫(yī)師黃東平對第一財經(jīng)記者說,，“自2016年第一批帶量采購以來,，我院每年帶量采購的藥量占醫(yī)院整個藥物量的50%左右,，基本都能順利完成任務(wù)?！?/span>
 
　　上海的帶量采購規(guī)則下,，由上級單位下達(dá)任務(wù)，各級醫(yī)院執(zhí)行,，成為慣有模式,。
 
　　2、醫(yī)生群體并非“癥結(jié)”所在
 
　　藥品大幅降價,，臨床醫(yī)生在開處方的時候選擇余地縮小了,，他們的反饋又是如何？
 
　　 “帶量采購主要是藥械科來管理,，我們醫(yī)生只負(fù)責(zé)根據(jù)患者需求進(jìn)行臨床用藥,。”天佑醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生王坤偉告訴第一財經(jīng)記者,，“盡管瑞舒伐他汀鈣片斷貨,，但是也可以用阿托伐他汀代替，其服用方法和注意事項是一樣的,?！?/span>
 
　　王坤偉也表示，針對同一個病癥,，臨床可替代藥的余地還是很大的,；比如格列美脲片的降糖效果強(qiáng)，特別適宜對心臟病患者使用,；格列喹酮會弱一點(diǎn),，但其對腎功能會有影響?！搬t(yī)生應(yīng)本著救死扶傷的本心,，為百姓解決病痛問題。帶量采購,，對醫(yī)生來說,，只是可優(yōu)先選擇藥物的余地比以前小了，其他沒有影響,，而對老百姓來說則是以前是進(jìn)口的,，現(xiàn)在更多換成了國產(chǎn)的?！彼a(bǔ)充說,。
 
　　由此，帶量采購并不會直接影響醫(yī)生開具處方，但降價藥品所產(chǎn)生的問題卻持續(xù)不斷,。
 
　　令醫(yī)生稍感無奈的是來自部分患者的質(zhì)疑,。記者了解到，由于普陀區(qū)人民醫(yī)院在帶量采購的藥品供給上只留有一個品規(guī),，因此,，在每個階段，院方需先將規(guī)定的帶量采購量用完,，才能在系統(tǒng)中采用非帶量采購范疇的其他進(jìn)口藥,。
 
　　 “藥品應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行使用?！秉S東平認(rèn)為,，“尤其是，大多數(shù)患者在被告知之前一直使用的藥被替換了,，都會不太理解,；更深層次的原因是，有的患者從生理上已經(jīng)適應(yīng)了前期某種藥物的使用,，突然換了一種新藥,，還需要新的時間去調(diào)整。這還不包括由此會引起的病情耽誤,、時間成本等?！?/span>
 
　　帶量采購,，從某種程度上“阻隔”了醫(yī)生與患者間的固有聯(lián)系?！搬t(yī)生有自己的用藥習(xí)慣,，而從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度，我們也更懂得如何根據(jù)每個病人的情況‘對癥下藥’,。黃東平說,。
 
　　3、三成患者拒絕低價藥
 
　　部分藥物的使用權(quán)從臨床醫(yī)生方面剝離,，這會使部分醫(yī)生的工作積極性受到影響,。此外，患者的個人選擇也讓醫(yī)院方無奈,。
 
　　某些患者并不關(guān)心平時所用藥物已經(jīng)被替代了,。“我的糖尿病類藥一直是由丈夫代開的,，近期才發(fā)現(xiàn)之前一直服用的進(jìn)口格列美脲片已經(jīng)從去年9月份開始換成了國產(chǎn)的,。”家住上海虹口區(qū)的68歲退休職工張阿姨對第一財經(jīng)記者說,，她現(xiàn)在服用新藥,，倒是沒感覺有什么差別,。
 
　　而更多的患者，對藥物則有自己的要求,。來自靜安區(qū)今年54歲的徐阿姨有多年的糖尿病史,，原先服用的一直是進(jìn)口的格列美脲片；當(dāng)?shù)弥窈罂梢?.8元的低價使用到同類型的國產(chǎn)藥時,，她告訴第一財經(jīng)記者,，“療效才是第一位的，價格低的我不放心,，還是會優(yōu)先使用進(jìn)口藥,。”
 
　　王坤偉則告訴記者,，有將近1/3的患者會主動要求使用進(jìn)口藥物,。
 
　　 “比如格列美脲片已經(jīng)在2018年9月份換成了某藥廠生產(chǎn)的降價藥，之前用的是賽諾菲的亞莫利（商品名,，通用名仍為格列美脲片）,，價格是從60元降到了8.73元?！蓖趵フf,，“但有患者一直用的是進(jìn)口藥，要給他換國產(chǎn)的藥他一下子并不愿意接受,?！?/span>
 
　　在化學(xué)藥品中，盡管仿制藥和原研藥（專利過期藥）含有相同的活性成分,，但主要成分和輔助成分含量的不同,，也會導(dǎo)致藥效不同。其中,，固然有患者和醫(yī)生對國產(chǎn)藥還存有偏見,，但根本原因還是仿制藥質(zhì)量的內(nèi)外差異。
 
　　黃東平告訴第一財經(jīng)記者,，“國外對于藥品藥效的規(guī)定是需要達(dá)到95%以上,，而國內(nèi)規(guī)定的藥效是90%～95%；如果藥物再經(jīng)過長期儲存的損耗,，其藥效會進(jìn)一步降低,，最終到達(dá)患者端時的藥效究竟還有多少，就不得而知了,?！?/span>
 
　　 “目前，帶量采購中的降價藥主要還是以輔助性藥為主，一些抗菌方面的低價藥還未被納入進(jìn)來,?！秉S東平補(bǔ)充道?？咕幬锞褪强股?。
 
　　由此，對于帶量采購藥品質(zhì)量的擔(dān)憂,，不但體現(xiàn)在其基本質(zhì)量（即是否通過一致性評價）上,，還體現(xiàn)在該藥品的效價是否能匹配患者本身。
 
　　此外,，各地區(qū)用藥水平不同,，上海居民的耐藥程度高于其他偏遠(yuǎn)城市，對藥效的要求也會有所不同,?！皬幕颊咝枨蠼嵌葋碇v，帶量采購之下,，上海地區(qū)居民的用藥物水準(zhǔn)反而倒退的話,，那么‘低水平、廣覆蓋’的一刀切,，就可能會引發(fā)一些意想不到的情況,。”黃東平說,。
 
　　此前,，11個試點(diǎn)城市開展了藥品集中采購，共有25個藥品中選,，中選價平均降幅52%，最大降幅超過90%,。中泰證券醫(yī)藥團(tuán)隊認(rèn)為,，在“4+7”帶量采購落地后，仿制藥行業(yè)將進(jìn)入以研發(fā)壁壘,、成本優(yōu)勢和產(chǎn)品組合競爭的時代,，企業(yè)會從上千家降到一百家以內(nèi)。
 
　　國內(nèi)某家未中標(biāo)“帶量采購”的大型藥企相關(guān)人士對第一財經(jīng)記者表示,，長期來看,，70%～80%的降價不利于本土醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展。目前國內(nèi)藥企正在努力布局創(chuàng)新領(lǐng)域,，迎頭趕上,，一旦利潤沒了，甚至很多死掉的話，創(chuàng)新藥就成了無根之木,、無源之水,。
 
　　有業(yè)內(nèi)人士分析，帶量采購實(shí)施后,，一批小型藥企很可能由于喪失定價權(quán)而面臨被淘汰,。同時，大型藥企通過帶量采購的中標(biāo),，進(jìn)一步壟斷該市場,，而為了平衡藥價的巨大降幅，很有可能會出現(xiàn)“上半年使用低價中標(biāo)的國產(chǎn)藥,，下半年繼續(xù)銷售原價”從而保證盈利的情況,。
 
　　截至目前，“4+7”城市帶量采購中尚未出現(xiàn)有企業(yè)退出的情況,。然而,，之前退出地方掛網(wǎng)采購資格的案例并不鮮見。